診療所移転の定款変更の管理者関連書類について

• 管理者就任承諾書
• 履歴書
• 医師免許証（または歯科医師免許証）の写し
• 臨床研修修了登録証の写し（該当者のみ）
• 保険医登録票の写し
• 印鑑証明書（場合により）

• 日付
• 宛先（医療法人の理事長）
• 承諾者（管理者）の氏名と押印
• 承諾内容
• 添付書類（医師免許証の写しなど）

令和〇年〇月〇日

医療法人社団〇〇会
　　理事長　〇〇 〇〇　殿

氏名　〇〇 〇〇　実印

管理者就任承諾書

　令和〇年〇月〇日開催の医療法人社団〇〇会の社員総会において、医療法人社団〇〇会が開設しようとする医療法人社団〇〇会 △△クリニックの管理者に選任され、その就任を承諾します。

（注）実印で押印してください。

（添付書類）
医師（歯科医師）免許証の写し

• 日付：社員総会の開催日以降の日付を記載します。
• 宛先：医療法人の理事長を宛先とします。理事長の氏名は正確に記載します。
• 押印：通常、実印での押印が求められます。印鑑証明書の提出も必要な場合があります。
• 記載内容：社員総会の開催日と、移転後の診療所の正式名称を正確に記載します。所在地の記載は不要な場合が多いですが、都道府県等の指示に従ってください。
• 添付書類：医師免許証（または歯科医師免許証）の写しを添付する旨を記載します。実際に添付する書類は別途用意します。

• 氏名、現住所、生年月日
• 学歴（高校または大学以降）
• 医師国家試験合格と医籍登録
• 職歴（臨床研修、勤務先、開業など）
• 所属医師会
• 賞罰
• 署名と日付

• 現住所：住民票上の住所を記載します。実際の居住地と異なる場合は、都道府県等の指示に従ってください。
• 学歴：高校または大学以降の学歴を記載します。医学部卒業と医師国家試験合格は必ず記載します。
• 医籍登録：医籍番号と登録年月日を正確に記載します。医師免許証に記載されている情報と一致させます。
• 職歴：臨床研修を含む職歴を漏れなく記載します。現在の診療所開設についても記載し、移転後の就任予定は通常記載しません（就任承諾書に記載済みのため）。
• 賞罰：通常「なし」と記載します。賞罰がある場合は正確に記載します。役員欠格事由に該当しない旨の記載が必要な都道府県等もあります。
• 日付：管理者就任承諾書と同じか近い日付にします。
• 押印：通常、実印での押印が求められます。

1. 医師免許証（または歯科医師免許証）をA4サイズの用紙にコピーします。
2. 通常、原本はB4サイズで横向きですので、A4サイズに縮小コピーすることになります。
3. コピーは鮮明で、記載内容が読み取れるものにします。

1. 鮮明なコピー：文字や番号が読み取れる鮮明なコピーを用意します。
2. 両面コピー：両面に記載がある場合は、両面コピーを取ります。
3. 原本の提示：書類提出時や実地検査時に原本の提示を求められる場合もありますので、原本も準備しておきます。
4. 医籍番号の確認：医籍番号は履歴書に記載する情報と一致させます。

• 医師：平成16年4月以降に医師免許を取得した者
• 歯科医師：平成18年4月以降に歯科医師免許を取得した者

• 臨床研修修了登録証の原本をA4サイズの用紙にコピーします。
• コピーは鮮明で、記載内容が読み取れるものにします。

• 厚生労働省発行のもの：臨床研修修了登録証は、病院が発行する修了証ではなく、厚生労働省が発行した公式の登録証です。A4サイズの縦長の書類です。
• 紛失した場合：紛失した場合は再発行が可能です。厚生労働省医政局医事課または地方厚生局に問い合わせてください。
• 原本の提示：書類提出時や実地検査時に原本の提示を求められることがありますので、原本も準備しておきます。
• 必要性の確認：平成16年3月以前に医師免許を取得した医師や、平成18年3月以前に歯科医師免許を取得した歯科医師は、臨床研修修了登録証は不要です。

• 保険医登録票の原本をA4サイズの用紙にコピーします。
• コピーは鮮明で、記載内容が読み取れるものにします。

• 登録番号の確認：医科の場合は「○医第○○○○○号」、歯科の場合は「○歯第○○○○○号」という登録番号があります。この番号は後の厚生局手続きでも必要になります。
• 紛失した場合：紛失した場合は地方厚生局に再発行を依頼できます。手続きに時間がかかる場合があるので、早めに確認しましょう。
• 原本の提示：通常、コピーの提出のみで原本提示は不要ですが、都道府県等や厚生局の指示に従ってください。

• 管理者の住民登録がある市区町村の窓口で取得します。
• マイナンバーカードがあれば、コンビニのマルチコピー機でも取得できます。
• 手数料は通常300円程度です。

• 有効期限：印鑑証明書には明確な有効期限はありませんが、一般的には発行後3か月以内のものが求められます。
• 必要部数：通常1通で足りますが、都道府県等によっては2通（定款変更用と役員変更届用）必要な場合もあります。事前に確認してください。
• 管理者と理事長が同一人物の場合：管理者と理事長が同一人物の場合は、その旨を都道府県等に伝え、必要な印鑑証明書の部数を確認しましょう。

• 素案提出時（仮申請時）：管理者関連書類の写しのみ提出
• 本申請時：押印や原本が必要な書類を提出
• 保健所手続き時：保健所での診療所開設許可申請や開設届の際に提出

• 医師免許証（または歯科医師免許証）
• 臨床研修修了登録証（該当者のみ）

• 氏名の表記が書類によって異なっていないか（例：「髙橋」と「高橋」）
• 生年月日が書類によって異なっていないか
• 医籍番号が履歴書と医師免許証で一致しているか
• 住所が印鑑証明書と履歴書で一致しているか（異なる場合は理由を説明できるようにする）

• 旧管理者の退任理由
• 新管理者の選任理由と適格性
• 新管理者の略歴（学歴、職歴など）

管理者就任承諾書のチェックリスト

• 日付は社員総会開催日以降になっているか
• 宛先（理事長）の氏名は正確か
• 診療所の名称は定款変更案と一致しているか
• 実印で押印されているか
• 添付書類の記載があるか

履歴書のチェックリスト

• 住所、氏名、生年月日は正確か
• 学歴、医師国家試験合格、医籍登録の情報は正確か
• 職歴は漏れなく記載されているか
• 賞罰欄は適切に記載されているか
• 日付と署名があるか

医師免許証等のチェックリスト

• 医師免許証（または歯科医師免許証）のコピーは鮮明か
• 臨床研修修了登録証（該当者のみ）のコピーは鮮明か
• 保険医登録票のコピーは鮮明か
• 原本提示の準備ができているか

印鑑証明書のチェックリスト

• 発行後3か月以内のものか
• 必要部数を準備しているか